REGISTRO NACIONAL DE ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

Sociedad de Gastroenterología del Uruguay - Capítulo de Enfermedad Inflamatoria Intestinal.
Cátedra de Gastroenterologia del Hospital de Clínicas - Servicios de Gastroenterología del Hospital Pereira Rossell.
Sociedad de Cirugia del Uruguay.
 

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Fecha del llenado: dia mes año

Institución en la que se asiste el paciente:

Departamento de la Institución:

Número de la Historia Clínica:

Institución anterior:

Médico trantante: TEL : E-MAIL:

Cirujano:

Datos del Paciente:

1- NOMBRE:

2- APELLIDO:

3- CEDULA : ( sin puntos ni guión ).

4- DOMICILIO:

5- CIUDAD:

6- DEPARTAMENTO:

7- NACIONALIDAD:

8- PAIS DE RESIDENCIA ACTUAL:

9- TELEFONO : Nota: No olvide la caracteristica.

10- CELULAR:

11- E-MAIL:

12- FECHA DE NACIMIENTO: dia: mes: año:

13- SEXO:

Historia de la enfermedad Inflamatoria

14- Lugar donde inició la enfermedad

14a-Ciudad:

14b- Departamento:

14c- Pais:

 

15- Edad al inicio de los síntomas:

16- Edad al diagnóstico:

17- Año del diagnóstico:

Diagnóstico de la Enfermedad


18- Diagnóstico inicial:

19- Diagnóstico en la evolución: Nota: Por lo menos un (1) año de evolución.

20- Fecha de última consulta: Formato: dd/mm/aa

Localización

C.U.C
21- AL INICIO
22- EN LA EVOLUCION
1- Proctitis
2- Rectosigmoide
3- Colitis izquierda
4- Colitis extensa
5- Pancolitis
6- No se conoce

 

CROHN ( Requiere al menos un estudio de delgado y colon)
23- Máxima extension antes de la primer resección.
1- Ileal
2- Colónica
3- Ileo - Colónica
4- Poximal al Ileon
5- No se conoce

24- PERIANAL:

Curso Evolutivo ( Luego del primer empuje )

25- C.U.C :

26- CROHN:

27- FECHA DEL ULTIMO EMPUJE: Formato: dd/mm/aa

Manifestaciones Extraintestinales

 

28- Marcar todas las que correspondan:

A- Osteoarticulares
B- Cutáneas
C- Oculares
D- Hepáticas
E- Tromboembolicas
F- Otras

 

 

Enfermedades Asociadas

 

29- Marcar todas las que correspondan:

A- Psoriasis
B- Rosácea
C- Tiroditis Hashimoto
D- Poliartritis Reumatoidea
E- Enfer.Celíaca
F- Otras
G- No se conocen

 

Antecedentes Familiares

 

30 A- Ninguno B-Padre/Madre C- Hermano D- Hijos E- Otros F-se desconoce
1- CROHN
2- C.U.C
3- CCR

 

Tratamiento Quirurgico

31- Ha recibido tratamientos quirúrgicos.:

(cirugías devidas a la propia enfermedad).

En caso afirmativo, completar la siguiente tabla:

32-Cirugías 33-Fecha 34-Perineal*
35-Resección 36-Derivación 37-Ostomía *** 38-Pouch
SI
NO
 SI/sector**
NO
SI
NO
 Transitoria Definitiva
NO
SI
NO
1a
2a
3a
4a
5a
6a

* DR = DRENAJE, PP = PUESTA A PLANO, S = SEDAL, D = DILATACIÓN
** IL= ILEON, Y = YEYUNO, CD = COLON DERECHO, CI = COLON IZQUIERDO, S = SIGMIODE, CT = COLECTOMÍA TOTAL, CP= COLOPROTECTOMÌA, O= OTRA
*** I = ILEOSTOMÍA, C = COLOSTOMÍA

 

Tratamiento médico para mantener la remisión

39- Necesita tratamiento médico para mantener la remisión?:

40-Tipo de farmaco que ingiere.
(marcar los que correspondan)
41- Tiempo de administración
1-2
Años
3-5
Años

6-10
Años
> de 10
Años
1- 5ASA/SZS
2- ESTERIODES
3- INMUNOSUPRESORES
4-TERAPIA BIOLOGICA


42- Relación con el tabaco.

Marcar la categoria que corresponda:

Fumador habitual__
Fumador ocasional (menos de un cigarrillo/día)__
Exfumador (sin fumar desde hace 6 meses)__
No fumador__

 

Cáncer y EII

 

43- ¿Desarrolló cáncer de colon?:

44- En caso afirmativo indicar tipo:

45- Fecha (año):

46- ¿Desarrolló algun otro tipo de cáncer?.

47- En caso afirmativo, cuál/cuales?.

48- Fecha (año):

Ej: 1998

Ej: 1998

 

Antecedentes reproductivos ( despues del diagnóstico)

 

49- Num. de embarazos.
50- Num. de hijos nacidos vivos.
51- Num. de hijos nacidos muertos.
52- Num. de abortos espontáneos.

 

Muerte

 

53- ¿Falleció?
54- Fecha
Ej: xx/xx/xx
55- Causa

Completar por pediatras

Repercusion nutricional

56- Peso para la edad:
(al diagnóstico)

A- Peso (Kg).
B- Percentil.
C- Puntaje de Z (opcional).


57- Talla para la edad:
(al diagnóstico)

A- Talla (mt).
B- Percentil
C- Puntaje de Z (opcional).


58- Relación peso para la talla. A- Percentil
B- Puntaje de Z (opcional).

59- Índice de masa corporal
Peso dividido talla al
cuadrado.( P/talla2).

Desarrollo puberal

60- Grado de desarrollo puberal:

A- Desarrollo de mamas.

B- Desarrollo de genitales Niños.

C- Desarrollo de vello pubiano Niñas.

D- Desarrollo de vello pubiano Niños.

 

Grado:

Grado:

Grado:

Grado:

Repercusión de la enfermedad en la vida del niño

61- Bienestar del niño

62- Faltas presentadas en el último mes en el centro de estudio habitual (por la enfermedad).

63- ¿Ha repetido el año escolar por la enfermedad?



OBSERVACIONES

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